свидание с пушером или куда дели мамочку)))

Цитата:

от: F7.
я дела дождусь таки?
или нет
очень интересно?

Увянь. Тут не до тебя.

Цитата:

от: Pusher
Цитата:

от: F7.
я дела дождусь таки?
или нет
очень интересно?

Увянь. Тут не до тебя.

ты чего грубишь, солнце мое плюшевое?

Цитата:

от: F7.
Цитата:

от: Sonat
Цитата:

от:F7.
я дела дождусь таки?
или нет
очень интересно?

а может ну его.. а??? пойдем кофейку попьем ))) а?:)

я чайку кисуль)))

а с пушером всё же встречусь - потому что упрямый))))

Подробнее

Упрямство ещё никого до добра не доводило. :) Не думаю, что ты будешь рад знакомству со мной. :) Последние из таких вот упрямых, уже 4й год лес лобзиком валят. :)

Цитата:

от:The Preatorian
[quote=Pusher]... Открытый перелом ключицы - это сильное зрелище. И должно быть, крайне эффективное средство выведения противника из строя надолго. Даже мысль появилась - надо будет у сенсеи поинтересоваться, как такой можно сделать.

Подробнее

Цитата:

от:The Preatorian
Гых... а более мелкую косточку сломать ? Или глазик вынуть - он же легко из байонета выскакивает, если правильно действовать... как то был прецеднт - ловкий человек пытался в отсутствии зеркала показать оппоненту всю его свинскость - путем изымания глаза с места крепления с последующим поворотом зрачка на владельца...

Подробнее

Брр. Я такое в кино видел. Мэй, фильм назывался. Забавный был.

Цитата:

от: The Preatorian
Ключицу - жестоко - она же потом будет ломаться даже от порывов ветра - хреново она сростаецца...

Ключицу то очень легко ломать в будо. Одно из базовых и простейших движений. ;) Но вот открытый перелом - это для меня загадка. :) И говоришь, срастается плохо. Хохохо. Мерри кристмас, кидс. :)

Цитата:

от: Pusher
Цитата:

от: F7.
Цитата:

от:Sonat
Цитата:

от:F7.
я дела дождусь таки?
или нет
очень интересно?

а может ну его.. а??? пойдем кофейку попьем ))) а?:)

я чайку кисуль)))

а с пушером всё же встречусь - потому что упрямый))))

Подробнее

Упрямство ещё никого до добра не доводило. :) Не думаю, что ты будешь рад знакомству со мной. :) Последние из таких вот упрямых, уже 4й год лес лобзиком валят. :)

Подробнее

мальчики, не ругайтесь!!!!!

Цитата:

от: Pusher
Цитата:

от: F7.
Цитата:

от:Sonat
Цитата:

от:F7.
я дела дождусь таки?
или нет
очень интересно?

а может ну его.. а??? пойдем кофейку попьем ))) а?:)

я чайку кисуль)))

а с пушером всё же встречусь - потому что упрямый))))

Подробнее

Упрямство ещё никого до добра не доводило. :) Не думаю, что ты будешь рад знакомству со мной. :) Последние из таких вот упрямых, уже 4й год лес лобзиком валят. :)

Подробнее

ну очень страшно))))))

а что за лобзик??


и всё же я настаиваю на встрече!!!!!

Цитата:

от: F7.
а что за лобзик??

http://www.my-instrument.ru/pap1/41030.jpg

Говорят, удобная очень штука.

Цитата:

от: F7.
и всё же я настаиваю на встрече!!!!!

Ну а кто тебе в этом мешает?

Наконец понял, что мне вся эта бодяга напоминает. Бывший очень популярным лет 25 назад эстрадно-эквилибристический номер "Борьба нанайских мальчиков" А вы, F7 странный тип и, скорее всего, всё-таки клон - судя по вашим сообщениям, раза два вылезали на форумах в 2002 году, раза четыре в 2003 и далее ничем вообще не интересовались до этого концерта с Пушером. Несколько неестественное поведение для полноценного члена. Господа, вам не кажется, что пора заканчивать этот затянувшийся сеанс взаимной маструбации? Рискуете вконец истощить организм.

PS К доктору всё-таки обратитесь, F7, советую искренне. Судя по обилию восклицательных знаков в ваших сообщениях и манере выкрикивать, вместо того, чтобы говорить, у вас действительно очень серьёзные проблемы с психическим здоровьем - это вам любой практикующий врач подтвердит.

F7 - для справки:

Гебефренокататонический синдром Шизофрения у подростков
Личко А.Е.

По нашим данным, этот синдром в подростковом возрасте встречается относительно редко — 12 % случаев прогредиентной шизофрении (т. е. за исключением вялотекущей шизофрении и шизоаффективных психозов).

Обычно гебефренокататонический синдром развивается постепенно или приходит на смену острому полиморфному синдрому или астенической спутанности. Но ему также может предшествовать психопатоподобный дебют, особенно с картиной синдромов истероидного или неустойчивого поведения. В редких случаях начало бывает острым с резкого кататонического возбуждения, за которым следует состояние ступора, а по его миновании на первый план выступают гебефренические симптомы.

К гебефреническим симптомам, которые всегда преобладают при данном синдроме, относятся нелепая дурашливость-, грубое кривлянье, манерность, утрированные гримасы, нарочито карикатурное детское поведение — в последнем случае больной ведет себя как плохой актер, играющий роль ребенка.

Характерна особая «холодная» эйфория. Гримасы заменяют улыбку. Неприятный смех, просто нелепое хихиканье или безобразный дикий хохот без всякой причины производят на окружающих тягостное и даже жуткое впечатление. Гебефренический смех, в отличие от маниакальной веселости, не заражает, не способен вызвать ответную улыбку.

Речь больного отличается экзальтированно-патетическим тоном или нелепым сюсюканьем. Слова произносятся неестественным голосом. Высказывания часто полны изощренной нецензурной брани. Обнаруживается склонность коверкать слова. Иногда в речи слышится примитивное рифмование.

Двигательное возбуждение то нарастает, то затихает. Во время него бегают, прыгают, вертятся на месте, кувыркаются, валяются по полу, пристают к другим, походя бьют, порой жестоко, тут же могут лезть целоваться. Обнаруживают беззастенчивую сексуальность. Никого не стесняясь, открыто онанируют. Стремятся схватить проходящих за гениталии.
Больные нечистоплотны, неряшливы и неопрятны. Могут мочиться и испражняться в постели или в одежду. Грубая прожорливость может перемежаться с отказами от еды, расшвыриванием пищи.

Кататонические симптомы, как правило, возникают на фоне гебефренического возбуждения. На короткое время само возбуждение может стать кататоническим — состоять из однообразных стереотипно повторяющихся движений или поведенческих актов, сопровождаться агрессией или аутоагрессией. Появляются «эхосимптомы»: повторение слов, произнесенных окружающими (эхолалия), их мимических реакций, как бы передразнивание их выражения лица (эхомимия), повторение чужих движений, действий, поступков.(эхопраксия). Еще более выступают ритмическое примитивное рифмование, нелепо-патетические интонации. Повторяются по многу раз одни и те же фразы (вербигерация), один и тот же ответ на различные вопросы (персеверация).

Элементы кататонического ступора чаще всего проявляются застыванием на короткое время в одной позе, иногда довольно нелепой, хотя и принятой самопроизвольно, а не созданной пассивными движениями, как при каталепсии. Если больного окликают, то обычно он меняет позу. Предоставленный самому себе может долго ее сохранять. Выражение лица при этом также не меняется.

Реже возникают настоящие ступорозные состояния (негативистский, ригидный, каталептический ступор, описанный в предыдущем разделе данной главы). Ступор сопровождается полным молчанием. Больной ни сам не говорит, ни отвечает на вопросы других (мутизм). Ступорозные состояния обычно непродолжительны — часы, несколько дней. Парентеральное введение психотропных средств или электрошок прерывают ступор.

Рудиментарные кататонические симптомы, описанные у детей В. М. Башиной (1980), встречаются при гебефренокататоническом синдроме у подростков. Сюда относятся стереотипно повторяющиеся движения: подпрыгивания при ходьбе, хлопанье в ладоши, выкрикивание отдельных слов, стереотипные гримасы в виде нахмуривания, и т. п. Рудиментарные ступорозные симптомы могут проявляться крайним замедлением движений. Понукание, подталкивание оказываются малодейственными. Речь также становится медленной, тихой; ответы — краткими; высказывания — почти односложными.

При гебефренокататоническим синдроме возможны эпизодические галлюцинации и отдельные бредовые высказывания, притом совершенно нелепые, но они мало сказываются на поведении больных.

Среди вегетативных симптомов иногда наблюдаются повышенное слюноотделение (больные часто плюются, размазывают повсюду слюну) и сальность лица, а также тахикардия.

Дифференциальный диагноз в основном сводится к точной квалификации синдрома как гебефренокататонического, так как данный синдром присущ именно прогредиентной шизофрении, особенно ее злокачественной юношеской форме. По мнению Г. Е. Сухаревой (1955, 1974), гебефренические симптомы могут также встречаться у подростков при периодических психозах резидуально-органического генеза. Но в этих случаях двигательное возбуждение с дурашливостью, манерностью, гримасничаньем и т. п. обычно развертывалось на фоне помраченного сознания по сумеречному или аментивному типу. Как указывалось в главе об инкогерентных расстройствах, пубертатный периодический органический психоз с конца 50-х годов XX в. стал большой редкостью. Появление гебефренических симптомов на фоне острого полиморфного синдрома или астенической спутанности служит неблагоприятным признаком большой вероятности злокачественного течения шизофрении.

Гебефреническое возбуждение необходимо отличать от маниакальноподобного при шизоаффективных психозах. В начале болезни на высоте возбуждения это нелегко бывает сделать. Иногда удается заметить, что во время маниакальноподобных возбуждений подростки не утрачивают контакта с окружающим: они довольно живо реагируют на происходящее вокруг, на появление новых лиц, на слова и действия окружающих, хотя реакция может сводиться к приставанию, брани, драке. При гебефреническом возбуждении больные в какой-то степени как бы отрешены от окружающего, могут оставлять без всякого внимания изменения в обстановке, обращения к ним. Иногда реплики на слова других или повторение этих слов вплетаются в речевой поток, но произносятся, ни к кому не обращаясь. По нашему наблюдению, при гебефреническом возбуждении больные могут более реагировать на чье-то намерение уйти, чем на появление новых лиц.

При маниакальноподобном возбуждении, наоборот, внимание привлекает всякий новый объект, появившийся в поле зрения. Аффект при маниакальноподобном возбуждении отличается целостностью. Например, при гневной мании и злость на лице, и бранная речь, и намерение то и дело лезть в драку вполне согласуются друг с другом. При гебефреническом возбуждении можно увидеть «расщепление аффекта»: жестокая агрессия сопровождается хохотом; застывшая нелепая улыбка сочетается с удивленно-испуганным взором; брань со стремлением поцеловать; ласковые слова с намерением ущипнуть, ударить.

При кататоническом возбуждении движения и выкрики стереотипно повторяются, мимика невыразительна, зачастую с лица не сходит одна и та же аффективная маска. Однако лишь когда возбуждение спадает, различия между маниакальным и гебефреническим синдромами становятся очевидными.

Истерический пуэрилизм у подростков также может напоминать гебефренический синдром, но при нем «детское поведение» сочетается с живой эмоциональностью, подвижной выразительной мимикой, а также со стремлением продемонстрировать другим, особенно врачам и персоналу, свою «детскость».

Кататонический ступор, если это состояние не мимолетно, а затягивается на несколько дней и долее, приходится дифференцировать с психогенным ступором при реактивных психозах. В настоящее время психогенный ступор в подростковом возрасте чаще всего приходится видеть в обстановке судебно-психиатрической экспертизы, особенно когда подростку за деяния, по поводу которых он привлекается к ответственности, грозит суровое наказание. Следует учитывать, что стрессовая ситуация экспертизы, ожидаемого суда и приговора может оказаться психогенным провокатором для шизофренического процесса. При реактивных психозах чаще встречаются довольно продолжительные субступорозные состояния [Наталевич Э. С., Посохова В. И., 1982]. В этих случаях не бывает ни каталепсии, ни мышечной ригидности. Имеется обездвиженность или крайнее замедление движений, сочетающееся со сниженным мышечным тонусом. Обычно наблюдается полный или почти полный мутизм. Вместе с тем расспросы о психотравмирующей ситуации вызывают довольно выраженные вегетативные реакции. Краснеет лицо, из глаз ручьем текут слезы, учащается пульс, резко меняется ритм дыхания. Скорбная или тревожно-испуганная мимика свидетельствует о депрессии (депрессивный ступор).

Цитата:

от: Александро1

Уф...

Уважаемый Александро1, а Вы случайно не знаете такой синдром Гершпрунге (или типа того, не помню точно написание)? А то тут вспомнили такой в беседе с Юрием Т., мне нужно почитать описание.

Цитата:

от: Кошак Ромуальд
Цитата:

от:Александро1

Уф...

Уважаемый Александро1, а Вы случайно не знаете такой синдром Гершпрунге (или типа того, не помню точно написание)? А то тут вспомнили такой в беседе с Юрием Т., мне нужно почитать описание.

Подробнее

Если вы найдёте правильное название - приведённого вами, к сожалению, не сушествует, даже с поправкой на неправильное написание фамилии - или хотя бы патоклассификацию, с удовольствием предоставлю вам полные тексты описаний, выполненных отечественными и зарубежными специалистами. ;)

Цитата:

от: Александро1
Цитата:

от:Кошак Ромуальд
Цитата:

от:Александро1

Уф...

Уважаемый Александро1, а Вы случайно не знаете такой синдром Гершпрунге (или типа того, не помню точно написание)? А то тут вспомнили такой в беседе с Юрием Т., мне нужно почитать описание.

Подробнее

Если вы найдёте правильное название - приведённого вами, к сожалению, не сушествует, даже с поправкой на неправильное написание фамилии - или хотя бы патоклассификацию, с удовольствием предоставлю вам полные тексты описаний, выполненных отечественными и зарубежными специалистами. ;)

Подробнее

Там симптоматика такая: у пациента немедленно после приема пищи начинается дефекация.

Цитата:

от: Кошак Ромуальд
Цитата:

от:Александро1
Цитата:

от:Кошак Ромуальд
Цитата:

от:Александро1

Уф...

Уважаемый Александро1, а Вы случайно не знаете такой синдром Гершпрунге (или типа того, не помню точно написание)? А то тут вспомнили такой в беседе с Юрием Т., мне нужно почитать описание.

Подробнее

Если вы найдёте правильное название - приведённого вами, к сожалению, не сушествует, даже с поправкой на неправильное написание фамилии - или хотя бы патоклассификацию, с удовольствием предоставлю вам полные тексты описаний, выполненных отечественными и зарубежными специалистами. ;)

Подробнее

Там симптоматика такая: у пациента немедленно после приема пищи начинается дефекация.

Подробнее

Хехе. Мне бы тоже было любопытно узнать название этого недуга. Им у меня черепашка страдает, сволочь бронированная. :) И как лечить этот как. :)

Шарет Ж. История болезни

ПОНОС ПОСЛЕ ЕДЫ

Мадам Л., тещи одного профессора медицинского факультета в Тулузе,
страдала диареей. Ее зять, друзья и множество других врачей понапрасну
прилагали усшия, стараясь ее вьшечить. Понос имел следующую особен-
ность: непосредственно после приема пищи появлялся столь стремительный
напор, что женщина с максимально возможной скоростью должна была
бежать в туллет, но иногда она достигала его слишком поздно, и несчастье
происходило по дороге.
Кроме ALOE, ни одно средство не имеет этих двух симптомов:

1) понос, появляющийся непосредственно после приема пищи',

2) внезапный, непреодолимый позыв, при котором больной только мак-
симальньш усилием может задержать стул.
3 дозы ALOE полностью излечили нашу пациентку в течение 10 дней.

Ж. Фавр

Комментарий

К этому случаю диареи я добавляю другой, потому что он мне кажется
подходящим для запечатления у моих читателей второй основной характе-
ристики стула ALOE.

История болезни
НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ И КАЛА

В начале 1898 года я консультировал одну молодую послушницу Гент-
ского монастыря, днем и ночью страдающую недержанием мочи и кала. Кро-
ме того. она жа-ловались на головную боль, проявляющуюся в ощущении ту-
пой тяжести и давлении во лбу.

По ее словам и словам родственников, это достойное сожаления со-
стояние началось впервые после ее поступления в монастырь, то есть оно
длилось несколько месяцев. Но с тех пор оно еще ухудшилось и было такого
рода, что несчастная послушница, по-видимому, не могла продолжать свои
занятия, так как везде оставляла недвусмысленные следы своего пребывания.
Она заметила следующую интересную особенность: даже твердые, оформ-

ALOE 43

ленные испражнения удалялись без малейшего заметного ощущения позыва к
стулу: она замеча^ла это слишком поздно, когда фека^чии уже лежали на
зем.че.

9 февраля я назначил ALOE С 30 ежедневно 5 порошков.
19 февраля я вновь осмотрел больную; улучшение было заметным: у нее
не было головной боли во лбу и не было больше недержания мочи и кала, по
крайней мере, по словам больной, которая, пожа.луй. была уже более опти-
мистичной в стрем-чении не оставлять монастырь. Чтобы сделать беспри-
страстное и реальное заключение, я да.1 указания тщательно наблюдать за
больной.

Я очень извиняюсь, но вы сами хотели этого


АНАЛЬНАЯ ИНКОНТИНЕНЦИЯ (НЕДЕРЖАНИЕ КАЛА)
Распространенность, этиология.
Это тяжелое страдание, инвалидизирующее многих соматически сохранных людей любого возраста и обоих полов, часто кончающееся психической неполноценностью и суицидальными попытками. Если учесть, что, по разным данным, та или иная степень анальной инконтиненции любого генеза встречается у взрослых с частотой 1: 1000, то становится понятной медицинская и социальная важность проблемы. Следует еще учесть, что у пожилых людей недержание кала часто сочетается с недержанием мочи. С другой стороны, случайный эпизод фекального недержания, вызванный какой-либо банальной причиной (стрессовый позыв на стул при пищевом отравлении, который по жизненным обстоятельствам не может быть немедленно удовлетворен и т.п.), может привести к упорной дисморфофобии, подлежащей лечению у психиатров. Ежедневный, в одно и то же время суток, полноценный (с чувством полного опорожнения) акт дефекации есть один из важнейших показателей здорового организма. Необходимо терпение и добрые отношения врача с пациентом, чтобы точно выявить частоту эпизодов и характер недержания, на что в обычных условиях больные жаловаться не любят и потому трудно определить достоверно истинную частоту этого синдрома. Это особенно важно для пациентов неврологических клиник, в которых уход за такими больными намного был бы облегчен, если бы персонал (в основном, медицинские сестры) был информирован больными или их родственниками об индивидуальных особенностях функции кишечника у своих больных. Отдельная сложная проблема - недержание кала и газов у детей. В основном, это признак врожденных или приобретенных анатомических и функциональных нарушений целостности сфинктерного аппарата прямой кишки, таких как свищевые формы аноректальных аномалий, пороки развития заднего прохода (имперфорированный анус и другие). Как правило, эти тяжелые поражения сочетаются у детей с хроническими запорами, ибо узкое (свищевое) отверстие препятствует опорожнению толстой кишки. Если при этом анальное отверстие расположено правильно и если сфинктерный аппарат не изменен, то речь идет о функциональном недержании, обусловленном расстройством центральной или периферической нервной регуляции. Важно при этом иметь в виду и возможность психологических нарушений, связанных подчас с неправильным воспитанием ребенка, которого с детства не приучали к своевременной ритмичной дефекации, не воспитывали у него необходимых гигиенических навыков.



Определение, патогенез, классификация.
Сложная проблема анальной инконтиненции приводит часто и к терминологическим трудностям при описании этой патологии. К минимальному анальному недержанию следует относить расстройства стула, при которых периодически пачкается белье и кожа или при которых случайно не удерживаются газы или жидкий кал. Выраженное недержание - это ослабление контроля за выделением плотных каловых масс. Случаи недержания при нормальной функции сфинктера заднего прохода могут возникать у больных с хронической диареей, при выпадении внутренних геморроидальных узлов, а также у лиц, не соблюдающих принятые для цивилизованного человека правила гигиены после дефекации. Минимальное или частичное недержание возникает при снижении тонуса внутреннего анального сфинктера, чаще всего после проктологических операций или при полном выпадении прямой кишки, а также при повторных попытках пожилых людей удерживать кал. Выраженная инконтиненция связана обычно со слабостью наружного сфинктера (лобково-прямокишечной мышцы) и, соответственно, с уменьшением (уплощением) аноректального угла. Причиной этого также часто являются грубые или неправильные действия при операциях свищей прямой кишки (например, рассечение экстрасфинктерного свища в просвет кишки), ранения типа падения на кол, тяжелые разрывы промежности в родах, полное выпадение прямой кишки. Известны и случаи идиопатической нейрогенной анальной инконтиненции, сочетающейся с недержанием мочи. В общем, в литературе выделяют посттравматическую инконтиненцию (в том числе послеоперационную и послеродовую), нейрогенную (например, при болезни Гиршпрунга, при рассеянном склерозе, при spina bifida, при менингоцеле и т.п.), "диарейную" (частый стул при язвенном колите и болезни Крона), а также анальную недостаточность при очень низких колоанальных анастомозах.



Диагностика.
При наружном осмотре сразу выявляется загрязнение перианальной кожи, рубцы после операций и разрывов промежности. Отсутствие кожного анального рефлекса свидетельствует о патологии срамного нерва или нарушениях, связанных с расстройствами в области конского хвоста при выраженной степени spina bifida. Главное, конечно, - определение силы и тонуса сфинктера заднего прохода. Простое пальцевое исследование, как уже говорилось выше, сразу показывает наличие или отсутствие слабости жома, этой основной непосредственной причины недержания. Обязательна и колоноскопия для исключения патологии толстой кишки. Дальнейшее обследование - сфинктерометрия, кинорадиография, миография и др. - дают, хотя далеко не всегда, более полное представление о тонких механизмах инконтиненции. Новейшие изобразительные методы исследования структур тазового дна при анальном недержании важны для дальнейших научных изысканий по этой проблеме, но практическому врачу пока приходится основываться на более простых методах обследования.

Для выработки правильного практического подхода к больным анальной инконтиненцией можно пользоваться схемой, по которой определяются 3 формы недержания - без органического нарушения запирательного аппарата, с нарушениями его и смешанная форма. В каждой форме может быть выделено 3 степени тяжести недержания и ведущие причины, а именно либо патология центральной нервной системы или периферических нервов, либо нарушения мышечных структур тазового дна и самого сфинктерного аппарата. Другими словами, можно и следует выделять функциональные и органические причины, а внутри этих категорий - врожденную и травматическую анальную недостаточность. Кроме тех нормальных показателей силы и тонуса сфинктера заднего прохода, о которых говорилось выше, при исследовании больных с анальной инконтиненцией важны еще несколько критериев. Нормальное давление в области сфинктера составляет, в среднем , 80 мм рт. ст. (от 50 до 120 у женщин и мужчин разной конституции), порог ректальной чувствительности в проксимальной части анального канала - 5-10 мл, а порог позыва (максимально удерживаемый объем содержимого прямой кишки) - 80-100 мл. Эти цифры позволяют объективизировать диагноз анальной инконтиненции и дифференцировать ее степень.



Для идентификации причин анального недержания и установления степени его тяжести необходим комплекс специальных проктологических исследований - сфинктерометрия, миография, кинорадиография и др. Только после всех таких исследовании следует определять тактику лечения, начинать которое следует с упорных тренировок мышц заднепроходного сфинктера (биофидбек).



Лечение.
Во всех случаях возникает одна и та же проблема: с чего начинать лечение при той или иной форме и степени выраженности инконтиненции?

Если недержание возникает только при поносах, то начинать следует с выяснения причин диареи. Если речь идет об отдельных эпизодах диареи, явно связанных с нарушениями диеты или с резкими изменениями состава привычной пищи и качества воды (диарея путешественников), то лечение очевидно. При признаках нарушения иннервации структур тазового дна может помочь назначение прямой (наружной) или внутрианальной электростимуляции. Очень важны занятия лечебной физкультурой и в первую очередь метод Биофидбек. Это развитие новых обратных физиологических связей, т.е. разработка специфических форм поведения, чтобы путем тренировки выработать способность контролировать соматические функции. С тех пор как в медицинскую практику вошли мониторы, динамически регистрирующие информацию о состоянии тренируемой функции, появилась возможность "инструментального обучения". Это коренным образом отличается от классических Павловских условных рефлексов, разработанных на основе безусловных врожденных рефлексов, например, пищевого, и от специфических ответов на раздражение (например, выделение слюны). В отличие от этого, специальные упражнения являются как бы поощрением за тренировку в виде восстановления ослабленной функции. Это не разработка нового рефлекса, а усиление или восстановление бывшей функции. В данном конкретном случае больной, наблюдая на мониторе графическое изображение (кривую) нормального волевого сокращения анального сфинктера пытается путем длительных, точно дозированных тренировок достичь улучшения функции сфинктера, имея возможность постоянно видеть результаты своих усилий. Техника Биофидбек заключается во введении в задний проход эластического баллона для создания определенного внутрианального давления. Больной старается сжимать своими мышцами этот баллон, что и записывается на мониторе. В других случаях используется раздражение мышц сфинктера электрическим током для "обучения" и переобучения сфинктера контролировать дефекацию. В настоящее время имеются портативные аппараты и специальные аноректальные зонды для тренировки прямой кишки (прибор Swan Attika и другие). Анальная инконтиненция, связанная с органическими нервно-мышечными нарушениями, может быть удовлетворительно скорригирована методом Биофидбек. A.GIiaetal. (1998) сообщают, что у 26 больных с выраженной анальной недостаточностью метод Биофидбек привел к быстрому улучшению, и это улучшение сохранялось на протяжении наблюдения (в среднем, в течение 21 месяца), хотя непосредственный эффект был выражен намного сильнее.



Специальный метод аутотренировки сфинктера прямой кишки - биофидбек - необходим для начального лечения больных с анальной инконтиненцией. Реакция мышц сфинктера на такую тренировку во многом предопределяет успех дальнейшего консервативного лечения и объективизирует показания к оперативному лечению.



При отсутствии возможности применить этот метод или при менее выраженных степенях нарушений анального держания (неудерживание только газов или, эпизодически, жидкого кала) начинать лечение следует с общеукрепляющего лечения (легкая физкультура, водные процедуры) и лечебной гимнастики мышц сфинктера. Методов такой специальной гимнастики много и каждый проктолог отдает предпочтение методике, которая, по его опыту, дает оптимальный результат. В принципе, это волевое сжимание и расслабление сфинктера с разным темпом и длительностью, но не более 10 минут и не чаще двух раз в день (утром и перед сном). Повторяем, нередко больные после одного или двух случайных эпизодов недержания начинают усугублять свои страдания, и эти формы аггравации, вплоть до дисморфофобии, требуют подчас вмешательства психиатра. Биофидбек в последние годы стал очень популярным, хотя по другим мнениям он не эффективен при нейрогенных нарушениях анального держания.

Что касается медикаментозного лечения анальной недостаточности, то оно должно быть многоплановым - витамины, подкожные инъекции прозерина, лечение дисбактериоза кишечника, анаболические гормоны. Лечение должно проводиться специалистом - проктологом под динамическим контролем функции анального жома. В общем, консервативное лечение анальной инконтиненции - дело трудное и длительное. Если у врача нет необходимых современных средств для проведения Биофидбек или для контроля за функцией сфинктера, лучше направить больного в специализированную клинику. Прежде часто упоминалось "полухиругическое" лечение анальной недостаточности методом периректальных инъекций коллагена (глютаральдегида). В последней литературе есть только одно такое сообщение (D.Kumaretal., 1998) - авторы выполнили т.н. перекрестные инъекции коллагена у 17 больных и получили, по их мнению, вполне удовлетворительные результаты. Вообще любые консервативные меры должны быть предприняты до решения вопроса об операции, при которой так или иначе вмешательство проводится на функционально ослабленных или анатомически нарушенных структурах сфинктера.

Хирургическое лечение анальной недостаточности должно проводиться только в проктологических стационарах. Показания к той или иной форме хирургической коррекции отрабатываются на основании определения размеров и характера дефекта мышечных структур анального сфинктера. Если этот дефект не превышает четверти окружности жома выполняют сфинктеропластику - обнажают дефект сфинктера, экономно иссекают рубцы и сшивают мышцу двумя-тремя кетгутовыми швами. При больших размерах дефекта сфинктера, что чаще всего имеет место при послеродовой деформации промежности, выполняется передняя сфинктеролеваторопластика: рассекают кожу поперечным разрезом, с помощью гидравлической препаровки новокаином расслаивают ректовагинальную перегородку, гофрируют переднюю стенку прямой кишки, формируя тем самым заднепроходный канал, и ушивают мышцы сфинктера и леваторы. Передняя сфинктеролеваторопластика, выполненная даже в специализированных клиниках, приводит к полному успеху далеко не всегда.

При дефектах задней стенки ануса производится почти аналогичная по технике задняя сфинктеролеваторопластика. При более сложных рубцовых посттравматических деформациях, сопровождающихся выраженной анальной недостаточностью, выполняются различные сложные реконструктивные операции. Выбор пластической операции при анальной инконтиненции носит субъективный характер, и для выбора оценивается минимум три фактора: состояние избранной для выкраивания трансплантата мышцы, состояние существующего у больного запирательного аппарата и состояние центральной и периферической нервной системы.



Хирургические пособия при анальном недержании - сложные пластические операции, выполнять которые должен только хирург-колопроктолог с большим опытом таких вмешательств. До и после таких операций необходима тренировка мышц анального жома.



Стриктуры (сужения) прямой кишки.
Альтернативным состоянием, тем не менее также приводящим часто к недостаточности анального сфинктера, являются стриктуры прямой кишки. Чаще всего у взрослых сужения прямой кишки и заднего прохода возникают как осложнение хронических воспалительных процессов (болезнь Крона, язвенный колит) или лучевой терапии, после травм и все еще, к сожалению, после неадекватных операций по поводу различных проктологических заболеваний, в том числе после сверхрадикальной геморроидэктомии по Уайтхеду. Рубцовое перерождение мышц заднепроходного сфинктера приводит к потере или к извращению сенсорной чувствительности и затем к снижению двигательной активности мышечного каркаса сфинктера. В начале постепенно развивающегося рубцового процесса возникают боли, тенезмы, затем изъязвления слизистой с кровянистыми выделениями и, казалось бы парадоксальное, но вполне объяснимое недержание газов и жидкого кала. Особенно тягостны стриктуры на уровне кожи заднего прохода; приходится видеть больных, у которых такое сужение не пропускает кончик мизинца, так что каждая дефекация превращается в мучительную процедуру. Инструментальные обследования таких больных без анестезии предприниматься не должны, тем более что особой новой информации они, как правило, не дают. Другие дело - биопсия, которая должна быть выполнена при малейшем подозрении на малигнизацию рубцов.



Профилактика доброкачественных стриктур прямой кишки состоит прежде всего в отказе от сверхрадикальпых операций по поводу геморроя, например, от одномоментного кругового иссечения выпадающей слизистой вместе с геморроидальными узлами (операция Уаитхеда).



Лечение стриктуры прямой кишки начинают с ее бужирования расширителями Гегара; очень осторожно, обильно смазывая инструмент жиром, его вводят на 4-5 см и оставляют на несколько минут. Можно без особого труда обучить этой манипуляции самих больных и они выполняют ее дома. Еще лучше бужировать стриктуру не железным стержнем, а пальцем. Одновременно можно назначить инъекции стекловидного тела, микроклизмы с рыбьим жиром, грязевые тампоны, новокаиновые обкалывания с гидрокортизоном. Хирургическое лечение, по показаниям, состоит в рассечении стриктуры с тампонадой раны, причем следует рассекать сужение продольно и ушивать рану в поперечном направлении (анопластика, ректопластика). При очень протяженных стриктурах и резко выраженном нарушении дефекации с застоем кала в вышележащих отделах ободочной кишки приходится на первом этапе накладывать временную колостому, а в еще более сложных ситуациях предлагать больным низкую (переднюю или брюшно-анальную) резекцию прямой кишки.

Зарубежные проктологи имеют опыт создания искусственного сфинктера прямой кишки, применяемого при недержании вследствие тяжелых нервно-мышечных расстройств или после неудачных сфинктеропластик. Прибор состоит из манжетки, которую имплантируют под кожу вокруг ануса, баллона для регулирования давления и насоса-компрессора, имплантированного в мошонку (или в большую половую губу). Пациент, раздувая баллоном манжетку, сдавливает анальный канал. При желании опорожнить прямую кишку насос сдавливают 4-5 раз и при помощи системы клапанов жидкость из манжеты перетекает в баллон и анальный канал открывается. Опубликованы результаты 12 таких имплантаций у больных с полной анальной инконтиненцией, перенесших ранее различные неудавшиеся пластические операции. Из 10 оперированных со сроками наблюдения более 6 месяцев у 5 достигнуто полное держание кала с редкими эпизодами неудерживания газов. У 3 больных были эпизоды недержания жидкого кала, но и они не пользовались тампонами. У 2 больных с синдромом раздраженного кишечника требовались слабительные и (или) клизмы. Давление в анальном канале при раздутой манжетке было 40-82, а при расслабленной - 5-38 см водного столба. Осложнений самой операции не было, но у одного больного развились гнойные осложнения после операции, и систему пришлось удалить. Пока эта техника не вышла за пределы эксперимента

Ещё?

Цитата:

от: Александро1
при болезни Гиршпрунга

О!!!!!!! Спасибо!!! Вы нашли!!!

Вы доктор?

Цитата:

от: Кошак Ромуальд
Цитата:

от: Александро1
при болезни Гиршпрунга

О!!!!!!! Спасибо!!! Вы нашли!!!

Вы доктор?

Не за что, обращайтесь. Я не то, чтобы совсем уж доктор, просто готов оказать первую помощь больному Кстати, болезнь Гиршпрунга - это, скорее наоборот, хронические запоры.

БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА - Порок развития дистальных отделов толстой кишки, что обусловливает нарушение пассажа кишечного содержимого через этот участок (аперистальтическая зона). Из-за нарушения перистальтики угнетается позыв на дефекацию. Происходит перестройка регионарного кровотока, что приводит к нарушению проницаемости кишечной стенки, дисбактериозу. Пичиной заболевания являются изменения в гистоструктуре (строении) интрамурального нервного аппарата (ауэрбаховского, мейсснеровского сплетений) на определенном отрезке толстой кишки. Вследствие отсутствия нормальной сократительной функции (перистальтики) на участке кишки, где нет нервных сплетений (аганглионарный сегмент), происходит расширение приводящей части. Нередко в месте расширения обнаруживается вторичная гибель гипертрофированных мышечных волокон с заменой их соединительной тканью. Вторичным изменениям подвергаются также подслизистый и слизистый слои. Варианты клинического течения болезни Гиршпрунга зависят от протяженности аганглионарного сегмента, регулярности и правильности консервативной терапии, компенсаторных возможностей ребенка.

Анатомические формы.

I. Ректальная: с поражением промежностного отдела прямой кишки (болезнь Гиршпрунга с суперкоротким сегментом); с поражением ампулярной и надампулярной частей прямой кишки (болезнь Гиршпрунга с коротким сегментом).

II. Ректосигмовидная: с поражением дистальной трети сигмовидной кишки; с поражением большей части или всей сигмовидной кишки.

III. Сегментарная: с одним сегментом в ректосигмоидном переходе или сигмовидной кишке; с двумя сегментами и участком нормальной кишки между ними.

IV. Субтотальная: с поражением нисходящей и части поперечной ободочной кишки; с распространением на правую половину ободочной кишки.

V. Тотальная - поражение всей толстой кишки.

Клинические стадии. Ведущим симптомом является хронический запор, который с возрастом прогрессирует. У новорожденных при коротком аганглионарном сегменте запор относительно легко купируется назначением очистительной клизмы. При длинном аганглионарном сегменте заболевание может протекать в виде обтурационной механической кишечной непроходимости, для ликвидации которой требуется применение комплекса лечебных мероприятий. Особенно отчетливо это проявляется при введении прикорма или искусственного вскармливания. По мере хронической задержки кала и газов сигмовидная, а затем и вышележащие отделы ободочной кишки расширяются. Это приводит к увеличению размеров живота ("лягушачий живот"), отмечается видимая невооруженным глазом перистальтика кишок. Из-за высокого стояния диафграмы грудная клетка приобретает бочкообразную форму. При пальпации живота нередко можно обнаружить тестоватую "опухоль". Чем старше ребенок и хуже уход за ним, тем раньше и отчетливее нарастают явления хронической каловой интоксикации. Это проявляется нарушением общего состояния, отставанием физического развития. У больных развиваются гипотрофия, анемия, нарушаются белковый обмен и функции печени. Иногда в результате дисбактериоза в слизистой оболочке толстой кишки возникают воспалительные изменения, изъязвления, что приводит к возникновению парадоксального поноса.

Компенсированная форма (легкая, или хроническая). Больные в первые дни жизни мало отличаются от здоровых людей. Иногда отмечается задержка стула со вздутием живота и рвотой. С введением прикорма состояние детей ухудшается и стул удается получить только после применения очистительной клизмы. Хороший уход и регулярное опорожнение кишечника способствуют довольно длительной компенсации. Общее состояние и физическое развитие ребенка практически не страдают. При недостаточном уходе в результате длительных копростазов образуются каловые камни. Хроническая каловая интоксикация, анемия и гипотрофия выражены умеренно. Живот обычно вздут, увеличен, распластан. В отдельных случаях наблюдается видимая перистальтика расширенных петель толстой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет установить пустую ампулу и повышение тонуса сфинктеров. Хроническое течение обусловлено короткой аганглионарной зоной и умеренными функциональными нарушениями приводящего отдела толстой кишки.

Субкомпенсированная форма (среднетяжелая, или подострая) развивается при аганглионарной зоне большей длины (прямая, сигмовидная и нисходящая кишки). Общее состояние медленно, но прогрессивно ухудшается. Запор носит стойкий характер. Консервативные мероприятия дают временный эффект. Для опорожнения кишечника все чаще приходится применять сифонные клизмы. В зависимости от ухода, своевременности опорожнения кишечника меняется и состояние ребенка. При длительных задержках стула дети отстают в физическом развитии, теряют массу тела, у них нарастают каловая интоксикация, анемия.

Декомпенсированная форма (тяжелая, или острая) проявляется с первых дней жизни ребенка симптомами низкой механической кишечной непроходимости. Мекониевый стул отсутствует, газы не отходят. Прогрессивно усиливается вздутие живота, становится видимой перистальтика кишок, возникает обильная рвота, нарастают симптомы интоксикации и обезвоживания. Обычные очистительные клизмы не имеют успеха, газы отходят плохо. Несоответствие клинических симптомов, характерных для высокой кишечной непроходимости (рвота с желчью, отсутствие вздутия живота), данным рентгенологического исследования, заставляют заподозрить болезни Гиршпрунга. Консервативные мероприятия у новорожденных с острой формой болезни Гиршпрунга включают опорожнение кишечника с помощью сифонных клизм и назначение инфузионной терапии для коррекции нарушений гомеостаза, купирования интоксикации. При безуспешности консервативных мероприятий, когда состояние больных быстро ухудшается и нарастает интоксикация, приходится накладывать каловый свищ.

Диагностика. 1)анамнез, 2)клиника, 3)данные объективных методов обследования. Характерно отсутствие самостоятельного стула с рождения или первых недель жизни. Рентгенологическое проводят после тщательного опорожнения кишечника от каловых масс. При обзорной рентгенографии брюшной полости обычно выявляются раздутые и расширенные петли толстой кишки, высокое стояние купола диафрагмы. Рентгеноконтрастные методы - ирригография. выполняют 4 рентгенограммы: 2 в прямой и боковой проекции при тугом заполнении кишки для определения степени расширения супрастенотической зоны и 2 - после опорожнения для выявления протяженности суженной зоны. Делают также отсроченный снимок. Достоверными рентгенологическими признаки-суженная зона по ходу толстой кишки и супрастенотическое расширение вышележащих ее отделов, в которых нередко обнаруживаются отсутствие гаустрации и сглаженность контуров. Так же используется ультразвуковое исследование, ректальная биопсия стенки толстой кишки. Функциональная диагностика основывается на комплексном изучении функционального состояния ректоанальной зоны и регистрации отклонений тех или иных параметров ректальной манометрии - отсутствие ректоанального тормозного рефлекса, повышение тонуса глубокого сфинктера на 50% и более, увеличение максимально переносимого объема, ректальная электромиография прямой кишки. Гистохимическая диагностика - определение активности тканевой ацетилхолинэстеразы.

Лечение. Лечение болезни Гиршпрунга только хирургическое. Радикальной и патогенетически обоснованной операцией является брюшно-промежностная резекция суженной зоны с частью расширенной толстой кишки. При суперкоротких ректальных зонах аганглиоза применяют ректальную миотомию (подслизистое рассечение внутреннего сфинктера и мышц прямой кишки на 4 - 5 см по задней полуокружности) или пальцевое растяжение заднего прохода (2 - 5 раз с интервалом 1 нед). Оптимальным сроком для выполнения радикальной операции по поводу болезни Гиршпрунга следует считать возраст 2 - 3 года. В последнее время имеется тенденция к выполнению радикальной операции у детей грудного возраста. В период, предшествующий радикальной операции, большое значение уделяют консервативному лечению, которое обычно проводят в домашних условиях с целью регулярного опорожнения кишечника. Соответственно возрасту назначают послабляющую диету с включением продуктов, усиливающих перистальтику кишечника (овсяная и гречневая каши, чернослив, красная свекла, морковь, яблоки, мед и др.). Благоприятное действие оказывают молочнокислые продукты (простокваша, ацидофилин, свежий кефир). Необходимо проводить массаж живота и комплекс упражнений по укреплению мышц брюшного пресса. Родители должны выполнять эти несложные манипуляции ежедневно в течение 10 - 15 мин перед каждым приемом пищи. В консервативном лечении болезни Гиршпрунга ведущее место занимают различные виды клизм (обычная очистительная, гипертоническая, вазелиновая, сифонная). Для сифонной клизмы применяют 1% раствор натрия хлорида комнатной температуры. Использование подогретой воды недопустимо, так как при плохом опорожнении кишечника размытые каловые массы начинают быстро всасываться, развиваются интоксиация и отек мозга, которые могут привести к резкому ухудшению состояния и даже летальному исходу. Объем жидкости для сифонной клизмы зависит от возраста ребенка (0,5 - 3 л в грудном возрасте и от 3 до 10 л - в старшем) . После сифонной клизмы обязательно вводят через суженную зону газоотводную трубку на 1 - 2 ч для полной эвакуации жидкости из расширенной кишки. Слабительные средства применять не следует, надо назначать внутрь растительное масло (подсолнечное, персиковое, оливковое), которое детям ясельного возраста дают по 1 чайной ложке, дошкольного - по 1 десертной, школьного - по 1 столовой ложке 3 раза в день. Среди радикальных методов лечения у детей с болезнью Гиршпрунга наибольшее распространение получили операции Свенсона - Хиата - Исакова; Дюамеля - Баирова, Соаве - Лёнюшкина, Ребайна. Диспансерное наблюдение после перенесенной радикальной операции осуществляют в течение 1 - 1,5 лет. Родителей инструктируют о правильном питании и необходимости контроля за регулярностью стула. В комплекс консервативных мероприятий в период реабилитации включают электростимуляцию прямой кишки, регулярное проведение очистительных клизм в одно время суток, направленное на выработку условного рефлекса на акт дефекации, назначают прозерин, тренировку анального сфинктера, лечебную гимнастику. Ежедневную электростимуляцию длительностью 15 - 20 мин проводят в течение 10 - 15 дней, повторяя циклы через 3 мес. Электростимуляцию осуществляют ректальным электродом аппарата "Амплипульс". Ежедневные очистительные клизмы применяют в течение 15 - 20 дней, инъекции 0,05% раствора прозерина - по 0,1 мл на год жизни больного (не более 1 мл) в течение 10 - 14 дней. Тренировку анального сфинктера с помощью раздувающегося баллончика и лечебную гимнастику проводят в течение 15 - 20 дней.

Коля.. :D я привыкла тебя в почте видеть..а тут прям растерялась..))

Цитата:

от: аффинити
Коля.. :D я привыкла тебя в почте видеть..а тут прям растерялась..))

Гм? :) Теряться незачем, надо встретиться и выпить! :)